Доброводльное страхование эффективнее обязательного - январь 2008 г.

Коренец М.

Персоналии: Вдовиченко Ю., Ковалева В., Пахарина Е.В.

Организации: Ассоциация страховщиков Дона, Военно-страховая компания (ВСК), МАКС-М, РЕСО-Гарантия, Федеральный фонд ОМС

Для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Достигнуть выполнения поставленных задач помогает большой выбор возможных подходов к финансированию, организации и оказанию медицинской помощи.

По мнению экспертов, современный рынок медицинских услуг представляет собой целый ряд взаимосвязанных субъектов. Несмотря на то, что врачи определяют потребности пациента, сами производят и продают медицинские услуги, контролируют их достаточность и качество, специалисты отмечают необходимость в третьей стороне, взаимодействующей между мед-учреждениями и пациентом, — страховой медицинской организации. Основная ее задача заключается в обеспечении и защите прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи по объему, качеству и на условиях, гарантированных государством.

— Система обязательного медицинского страхования (ОМС) призвана обеспечивать бесплатное предоставление медицинской помощи гражданам в пределах базовой программы ОМС — подавляющего числа видов амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, — комментирует менеджер страховой компании ОАО «ВСК» Вера Ковалева.

Для большинства людей, с точки зрения специалистов, представление о системе обязательного медицинского страхования сводится лишь к получению полиса. И редко кто задумывается о том, что застрахованный попадает под защиту страховой компании, а качество работы стационаров и поликлиник, в которые они обращаются, находится под постоянным контролем.

— Систематически, два раза в год, в лечебных учреждениях Ростова и области проводятся проверки соответствия медицинской помощи застрахованным стандартам диагностики и лечения, — рассказывает заместитель директора страховой компании «МАКС-М» Елена Пахарина. — Тарифным соглашением, подписанным администрацией области, Ассоциацией страховщиков и Донской ассоциацией врачей утверждено Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения по итогам экспертизы.

Игроки страхового бизнеса отмечают: пациент, не будучи осведомленным о собственных правах, не может четко выстроить свою позицию при получении медицинских услуг. И именно поэтому администрация области обязала страховщиков иметь консультативные-диспетчерские центры для работы с обращениями граждан и обеспечить наличие своих представителей в каждом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) по вопросам защиты прав застрахованных.

— Консультативный-диспетчерский центр — это уникальная справочная служба, которая раньше была доступна только клиентам ДМС, — комментирует Елена Пахарина. — 24 часа в сутки опытные специалисты проводят консультации. Подсказывают застрахованному тактику поведения при получении медицинской помощи, разъясняют, что делать при возникновении конфликтной ситуации, объясняют порядок выдачи полисов ОМС. А при сомнениях в качестве лечения обеспечивают оперативные проверки подобных случаев опытными экспертами.

Институт представителей страховщиков в ЛПУ — структура, не имеющая аналогов в практике отечественного здравоохранения. Представитель страховщика в ЛПУ защищает застрахованных на этапе обращения за медицинской помощью: оценивает удовлетворенность населения медицинскими услугами, устанавливает факторы, способствующие возникновению нарушений прав застрахованных, информирует руководство ЛПУ о выявленных нарушениях.

Но, несмотря на заметное количественное превосходство обязательного медицинского страхования над добровольным (ДМС) как по объемам получаемых взносов, так и по темпам прироста, специалисты отмечают и существенные недостатки системы полисов ОМС. Это низкая эффективность и отсутствие четко прописанной программы страхования.

— Нередки случаи, когда по территориальной системе ОМС (внебюджетный фонд) ЛПУ просят оплатить услуги, которые финансируются из бюджета, — утверждает врач-куратор ОСАО «РЕСО-Гарантия» Юлия Вдовиченко. Эксперты сходятся во мнении: система ДМС работает более эффективно, поскольку в полисе ДМС существует четко прописанный перечень услуг, которые предоставляются клиенту, а страховщик вправе осуществлять контроль за качеством обслуживания.

— Программы ДМС формируются в соответствии с конкретными потребностями клиента, который может самостоятельно подобрать ЛПУ для обслуживания, ориентируясь на определенных специалистов, местоположение ЛПУ относительно работы, проживания и т.д. — отмечает Юлия Вдовиченко. — Приобретая полис, клиент чаще всего получает следующий стандартный набор: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вызов врача на дом, стоматологические услуги, а также услуги скорой медицинской помощи и стационара. Разница в стоимости программ ДМС, как правило, определяется набором опций. Специалисты страхового бизнеса называют два вида добровольного медицинского страхования: депозитный и рисковый.

— При рисковом виде ДМС существует возможность обращения застрахованного в лечебные учреждения в течение срока действия договора (один год) только в случае острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, травм и отравлений, — комментирует Вера Ковалева, — а возможность реабилитационного-восстановительного лечения в санаториях, а также обращения в ЛПУ в плановом порядке исключена. При депозитном виде ДМС существует возможность обращения застрахованного в лечебные учреждения в течение срока действия договора (один год) за консультативной, профилактической, лечебной, неотложной, реабилитационной, фармацевтической помощью. А также в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления, возникновения вреда здоровью вследствие некачественного или неправильного оказания помощи медицинским персоналом. Среди основных проблем сектора ДМС, которые сказываются на низкой востребованности продукта, эксперты называют опережающий рост цен на медицинские услуги, отражающийся на стоимости полиса ДМС.

— В среднем ЛПУ поднимают цены ежегодно на 10-15%, — комментирует Юлия Вдовиченко, — но этот процесс идет неровно. Есть ряд клиник, в которых цены не возросли, в то время как в некоторых они повысились на 30%.

Конкурентоспособность рынка услуг добровольного медицинского страхования набирает обороты, как следствие — эксперты отмечают формирование новых программ и повышение уровня обслуживания клиентов для удовлетворения потребности населения в качественных медицинских услугах. Эксперты уверены, что потенциал рынка ДМС находится на высоком уровне, но для дальнейшего его развития необходимо реформирование системы ОМС.

— Одна из идей реформы здравоохранения состоит сегодня в том, чтобы совместить системы ДМС и ОМС, которые существуют как два самостоятельных продукта, — резюмирует Юлия Вдовиченко. — С одной стороны, ДМС должно стать дополнением ОМС, когда сам человек или работодатель за своего работника оплачивает дополнительный объем медицинских услуг сверх гарантируемого государством минимума. С другой стороны, ДМС будет выполнять функцию замещения — когда работодатель самостоятельно обеспечивает для своих работников объем базовых гарантий по ОМС, но в лучших условиях, чем это делает государство, т.е. не в муниципальных ЛПУ, а в ряде частных и ведомственных медицинских учреждений.

Вестник донской экономики (г.Ростов-на-Дону) № 3, 2008 г.

Обзор страхового рынка 2008 г.